Kamu konutları tahsis talep beyannamesi!

KAMU KONUTLARI TAHSİS TALEP BEYANNAMESİ

1-Adınız ve Soyadınız :

2-Kurum Sicil Numaranız :

3-Görev unvanınız :

4-Kadro Dereceniz :

5-Görev Yeriniz :

6-Medeni haliniz : Bekar Evli Dul

7-Kamu Konutları kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda geçen hizmet süreniz¹ ...Yıl .....Ay .....Gün

8-Kamu konutları kapsamına giren kurum ve kuruluşların konutlarından daha önce 

yaralanmış iseniz konutta oturduğunuz süre ....Yıl .....Ay .......Gün

9-Kamu konutları kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda konut tahsisi için beklediğiniz süre

Yıl Ay Gün

10-Konut tahsis talebinde bulunan personelin aylık ve özlük hakları hariç, her türlü diğer aylık ve yıllık gerlirleriyle konutta birlikte oturacağı aile fertlerinin aylık ve veya yıllık gelirleri toplamı ...... TL

11-Kamu konutunun bulunduğu il ve ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları içinde sizin, eşinizin, kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konuttaberaber oturacağınız aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı ? (cevabınız evet ise yandaki boş kutucuğa konut sayısını yazınız)

12-Kamu konutunun bulunduğu il ve ilçenin belediye ve mücavir alan sınırları dışında sizin, eşinizin, kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta beraber oturacağınız aile fertlerinin oturmaya elverişli konutu var mı ? (cevabınız evet ise yandaki boş kutucuğa konut sayısını yazınız)

Evet Hayır Adet

13-Kademe ilerlemesinin derece yükselmesinin durdurulması veya bu cezaya eş 

yada daha ağır bir disiplin cezası aldınız mı?

Evet Hayır

14-Görevi ihmal ya da suiistimalden mahkumiyetiniz var mı? Evet Hayır

15-Eşiniz kamu konutları kanunu kapsamına giren kurum ve kuruluşlarda çalışıyor mu?

Evet Hayır

16-Kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz çocuk sayısı

17- Kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz çocukların bilgileri 

ADI SOYADI 

DOĞUM YERİ 

DOĞUM TARİHİ 

TAHSİL DURUMU 

Sayısı

18-Eşiniz çocuklarınız dışında kanunen bakmakla yükümlü olduğunuz ve konutta 

beraber oturacağınız aile fertlerinin (anne ve babanızın) sayısı

ADI SOYADI

DOĞUM YERİ VE TARİHİ

YAKINLIĞI

19-Tahsisini istediğiniz konuta ilişkin tercihleriniz

İLÇE

LOJMANIN BULUNDUĞU ASM ADI

LOJMAN DAİRE NO

BRÜT YÜZ ÖLÇÜMÜ (m)

HİZMET SINIFI BODRUM KATI İSTER MİSİNİZ

Evet Hayır

Bu beyannamenin tarafımdan düzenlendiğini ve içindeki bilgilerin doğru olduğunu yanlış ve noksanlıktan doğacak sorumluluğu kabul ettiğimi durumumda değişiklik olduğunda bildireceğimi beyan ve taahhüt ederim.

 Tasdik Eden Amirin

 Adı Soyadı ADINIZ SOYADINIZ :

 EV ADRESİNİZ :

 SABİT TEL : 

 CEP TEL :

 TARİH VE İMZA

Kamu Konutları Yönetmeliği!