İşyeri kaza bildirim formu!

İşyeri kaza bildirim formu!

İş güvenliği mevzuatına göre, işyerlerinde bir kazanın meydana gelmesi durumunda işyeri yetkililerinin işyeri kaza bildirim formu doldurmaları gerekiyor. İşyeri kaza bildirim formu kapsamında, kazaya ve kazazedeye ilişkin bilgilere yer veriliyor.

İşyeri kaza bildirim formu örneği!

Düzenlenme Tarihi: ..../..../.....

Bölge Müdürlüğün Sicil No:

Ünvanı:

Adresi:

İşçi Sayısı:  Erkek  Kadın  Çocuk

Kaza Tarihi:

Kazanın Meydana Geldiği Bölüm:

Kaza Gününde İşbaşı Saati:

Kazanın ortaya Çıkardığı Takribi Maddi Zarar:

Kazazede veya Kazazedelerin:

Adı ve Soyadı:

Sigorta Sicil No:

Yaşı:

İşe Giriş Tarihi:

Esas İşi:

Kaza Anında Yaptığı İş:

Kaza Sonucu ölü, yaralı sayısı:

Ağır Yaralı:

Uzuv Kayıplı:

Hafif Yaralı:

Kaza Sonucu yaralanan işçilerden istirahat alanların sayısı

1 gün

1 gün

1 gün

Üç günden fazla veya açık istirahat

Şahitlerin Adı Soyadı:

Kazanın Sebebi ve Oluş Şekli:

İşveren veya Vekilinin

Adı ve Soyadı

İmzası

İş kazası bildirim dilekçesi!